Persoonlijke gegevens

GeslachtManVrouw

Algemene vragen

Heeft u meerdere hulpvragen?JaNee

Heeft uw kind pijn in de mond, de keel of de oren?JaNee

Heeft uw kind de afgeopen tijd (veel) gewicht verloren zonder er iets voor te doen?JaNee

Heeft uw kind luchtwegproblemen (bijvoorbeeld hoesten, astma, longontsteking, benauwdheid) ?JaNee

Heeft uw kind een neurologische aandoening (bijvoorbeeld autisme, ADHD, ziekte van Duchene of myotone dystrofie) ?JaNee

Heeft uw kind emotionele problemen, gedragsproblemen en/of sociale problemen?JaNee

Heeft uw kind recent een ongeluk/val gehad?JaNee

Maakt u zich zorgen over de ontwikkeling van uw kind?JaNee

Heeft uw kind gehoorproblemen (gehad) ?JaNee

Stoornisgebied eten en drinken

Is er sprake van verslikken?JaNee

Is er sprake van problemen met kauwen?JaNee

Is er sprake van hoesten tijdens of na het eten/drinken?JaNee

Is er een probleem met drinken uit de fles?JaNee

Moet uw kind vaak spugen?JaNee

Is er sprake van weigeren van voeding?JaNee

Stoornisgebied spraak en taal

Heeft uw kind problemen met onthouden?JaNee

Is uw kind plotseling gaan stotteren?JaNee

Heeft uw kind een afwijking aan lip(pen), kaak of het gehemelte?JaNee

Heeft uw kind klachten tav de mond en tanden?JaNee

Heeft uw kind moeite om door de neus te ademen?JaNee

Heeft uw kind gehoorproblemen?JaNee

Stoornisgebied stem

Is uw kind langer dan 3 weken hees of schor?JaNee

Heeft uw kind pijn aan de keel?JaNee

Heeft uw kind pijn bij het doorslikken van voedsel?JaNee

Heeft uw kind last van terugkomen van eten uit de maag of maagzuur (reflux) ?JaNee

Het is belangrijk dat de huisarts op de hoogte is van de gezondheid van uw kind en daarom willen wij u om toestemming vragen om de huisarts te informeren over uw bezoek aan de therapeut, uw klachten en herstel daarvan.***

*** = Deze vragenlijst zal in verband met uw privacy alleen gebruikt worden door uw therapeut en enkel met uw toestemming naar uw huisarts worden gestuurd. De vragenlijst zal niet voor andere doeleinden worden gebruikt.